cTn与CK-MB矛盾,我们应该相信谁? 生化

春天的脚步 2月前 544

肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)均是判断急性心肌梗死常用的指标,两者常一致性地增高。

然而当两者变化不一致时,是否仍诊断心肌梗死,就有很多值得思考和讨论的地方,需要结合病史及其他辅助检查,对结果进行综合地分析。

CK-MB

   曾经的金标准


CK及其同工酶CK-MB在cTn出现之前一直作为心肌梗死诊断的首选标志物。在发生急性心梗后,CK-MB 2-4小时开始增高,12小时开始达到高峰,48-72小时内恢复至基线水平。相比cTn的最少5-7天,CK-MB恢复至基线的时间更短。这也使其曾被用于诊断早期的再梗死。

但CK-MB的敏感性、特异性均劣于肌钙蛋白。对于怀疑再梗死的病人,cTn也已经取代了CK-MB的地位,在检测患者即刻和3-6小时后的cTn水平后,如果后值超过前值20%可认为存在再梗死。

那么,CK-MB过时了吗?

由于CK-MB简便、快速、经济、有效,仍是目前应用最广的心肌损伤标志物,即便在乡镇医院也能开展。其浓度与梗死面积有一定相关,可大致判断梗死范围,与预后相关,能在一定程度上反映再梗死。

 心肌钙蛋白

    心肌梗死诊断『金标准』

 

心肌钙蛋白仅存在于心肌,包括T、I、C三种亚基,其中以T和I为主要的心肌损伤标志物。急性心梗发生后,cTn 3-6小时后开始升高,10-24小时达到高峰,cTnT 10-15天恢复到基线水平,cTnI 则需要5-7天。因为cTn具有比以往所有心肌酶更高的灵敏度和敏感度,cTn在心梗诊断中扮演了核心角色。

根据新版(第四版)心肌梗死通用定义,目前心肌梗死的定义是:『1+1』。需要两个证据协助诊断。

1+1

第一个『1』是急性心肌损伤(死亡)的证据。心肌损伤的证据,是指肌钙蛋白cTn高于参考值上限第99百分数。cTn出现升高或下降可以认为心肌损伤是急性的损伤。

第二个『1』是缺血的临床证据。证据包括出现心肌缺血的症状,新的ECG改变,病理性Q波的产生,局部室壁运动异常的影像学证据,和造影观察到的冠脉栓塞。

目前心肌梗死的诊断已经非常依赖肌钙蛋白,几乎不再考虑使用其他的心肌损伤标志物。

cTnI与CK-MB出现矛盾时如何判读?

1. 急性心肌梗死,但不在 CK-MB 的时间窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小时开始升高,2~3 天恢复正常。而肌钙蛋白在 2~4 小时开始升高,肌钙蛋白 T 持续 14 天,肌钙蛋白 I 持续 5~8 天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感,在发病后 1~3 h 开始升高。

因此,对于发病时间很短(如 2 小时以内)或发病时间较长(如 3 天至 2 周)的急性心梗,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB 不高。

2. 急性心肌梗死,但 CK-MB 敏感性不足

肌钙蛋白(尤其是高敏肌钙蛋白)的敏感性远高于 CK-MB,可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到,除了用于心肌梗死的诊断,一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。

因此,如果心梗面积较小,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB 不高,如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。

3. 肌钙蛋白非特异升高

肌钙蛋白虽有很好的敏感性,但在某些情况下特异性并不好,甚至劣于 CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高,CK-MB 不高的情况下,需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。

2012 年美国 ACCF 发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》,而我国也在 2014 年发布了《高敏感方法检临床应用中国专家共识》,其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。

除心梗外,可引起肌钙蛋白升高的疾病,包括:慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、主动脉狭窄、主动脉夹层、卒中等等。其中,最常见的影响因素是肾衰、严重感染、心衰。

在终末期肾病(ESRD)中,非心肌梗死患者,肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%,但CK-MB升高比例仅为4%

综合分析从1998年到2008年发表的相关研究,有高达62%(43%~85%)的重症感染患者,无ACS,但有肌钙蛋白I、T的升高。

在心衰患者中,有6.2%的患者有肌钙蛋白I>1.0 ug/l(已排除了肾功能异常的患者)。如以肌钙蛋白I>0.4 ug/l、肌钙蛋白T>0.01 ug/l为标准,则高达75%的心衰患者有肌钙蛋白的异常。

虽然在严重感染及心衰等情况中,CK-MB也可以非特异性升高,但肌钙蛋白因其敏感性,升高更为常见。因此,当肌钙蛋白升高,CK-MB不高,且缺乏典型胸痛及心电图改变时,需要高度怀疑肌钙蛋白非特异性升高,诊断心肌梗死需非常谨慎。

4. CK-MB升高,肌钙蛋白不高,基本不考虑心肌梗死

骨骼肌损伤:骨骼肌损伤可导致CK明显升高,同时CK-MB只是按比例升高,并不提示心肌梗死。心肌梗死时,CK-MB数值约占CK的5%~10%,如比例<5%,应考虑骨骼肌损伤的可能性。

CK-MB假性升高:在临床上,偶尔可碰到CK-MB占CK比例很高,甚至CK-MB高于CK的情况,常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤,以及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行CK-MB的测定时,受升高的CK-MB及巨CK的干扰。

 总结

cTn是诊断心肌坏死首选心肌损伤标志物,而CK-MB对诊断心肌坏死的临床特异性较高,升高后持续时间短,特别适合于溶栓后梗死相关动脉开通的判断(CK-MB峰值前移到14 h以内),以及诊断再发心肌梗死。

肌钙蛋白升高,CK-MB不高,可能是心肌梗死在CK-MB时间窗以外,梗死面积小,或肌钙蛋白非特异性增高。

CK-MB升高,肌钙蛋白不高,不提示心肌梗死,可见于骨骼肌损伤、恶性肿瘤等情况。 

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