转发|武汉出生30小时新生儿确诊,是否说明新冠病毒存在母婴垂直传播? 其他


今日,据央视新闻报道,武汉儿童医院确诊两例新生儿新型冠状病毒肺炎病例。最小的确诊新生儿出生仅 30 小时,该新生儿母亲为新型冠状病毒肺炎确诊患者。

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目前,该新生儿生命体征稳定,尚无发热、咳嗽,但有呼吸急促症状,咽拭检测阳性,胸片有肺部感染表现,肝功能稍有异常。据专家提示,可能存在母婴垂直感染传播途径,应引起重视。

这是否说明新冠病毒存在垂直传播?

首先,我们可以明确的是,根据新生儿胸片有肺部感染表现,我们可以排除咽拭子核酸检测假阳性的可能性,新生儿确实感染了新型冠状病毒。

其次,垂直传播(vertical transmission)可分为 3 类:经胎盘传播、上行性传播和分娩引起的传播。

1、经胎盘传播:指受感染的孕妇经胎盘血液将病原体传给胎儿引起宫内感染。常见的有风疹、艾滋病、梅毒和乙型肝炎等。

2、上行性传播:病原体从孕妇阴道到达绒毛膜或胎盘引起胎儿宫内感染,如链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、白色念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。

3、分娩时传播:分娩过程中由于胎儿从无菌的羊膜腔内产出而暴露于严重感染的产道而致皮肤、黏膜、呼吸道或肠道等被感染。如淋球菌、结膜炎包涵体、疱疹病毒等可通过这种方式传播。

从医学的角度来看,我们需要明确具体在哪个阶段发生的垂直传播,从而可以采取相应干预手段。

如果孕产妇行脐血穿刺或者羊水穿刺,结果显示存在新冠病毒阳性,说明存在宫内感染;如果穿刺结果阴性,我们还需要考虑是否存在分娩时传播的情况;这都意味着新冠病毒可能存在新的传播途径。

需要强调的是,我们要明确,新生儿顺利分娩后,是否直接与确诊产妇(或其他感染患者)进行接触(如哺乳、妈妈抱着孩子拍照等),这也会导致新生儿暴露感染,而这与现有一般人群直接接触导致传播的流行病学特点一致。

由于我们暂时不清楚新生儿具体通过上述哪种方式感染,因此,现有的证据暂时无法直接作出判断认定,这是否意味着新型冠状病毒存在垂直传播可能。

但不可否认的是,这是一个非常值得关注的现象,需要进一步的检查来明确这一结论。

妊娠期与产褥期如果出现新冠病毒感染,如何处理?

以下为《中华围产医学杂志》编辑委员会于 2020 年 2 月 4 日发布《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》要点整理:

1. 2019-nCoV 感染孕产妇,应根据医疗行政管理部门指定集中收治,并告知其不良妊娠结局风险。

2. 在 2019-nCoV 感染流行期间,对所有就诊孕妇,应询问是否有流行病学史、以及重点筛查 2019-nCoV 感染肺炎的临床表现。

3. 胸部影像学检查,尤其是 CT,对 2019-nCoV 感染孕妇的病情评估具有重要的参考价值。

4. 发现疑似或确诊 2019-nCoV 感染的孕产妇,应按传染病疫情上报,并按要求收入隔离病房,有条件者收入负压隔离病房。

5. 对 2019-nCoV 感染孕妇的产前检查和分娩,尽量在负压隔离或隔离病房进行,管理的医护人员需按要求穿戴防护设备。

6. 分娩时机宜个体化,应综合考虑母儿情况、孕周、分娩条件具体情况;分娩方式依据产科指征。

7. 2019-nCoV 感染孕妇需手术分娩时,麻醉方式可以区域性麻醉或全麻,具体麻醉方式依据具体情况选择。

8. 目前不能确定是否有母胎垂直传播,新生儿应隔离至少 14 d,在此期间不推荐直接母乳喂养。建议母亲定期挤出乳汁,保证泌乳,直到排除或治愈 2019-nCoV 感染后才可行母乳喂养。应由多学科团队联合管理 2019-nCoV 感染性肺炎孕产妇及其分娩的新生儿。

9. 推荐产科、新生儿科等相关专业专人管理 2019-nCoV 感染性肺炎孕产妇,防止交叉感染。医护人员必须每天监测有无出现发热、咳嗽等临床表现,若出现 2019-nCoV 感染肺炎后应隔离治疗。

10. 从事产科相关工作的工作人员应接受 2019-nCoV 感染控制的培训。

孕产妇为 2019-nCoV 的易感人群,更易出现并发症,甚至进展为重症;是否存在母婴传播及对胎儿的影响尚不明确。基于有限的资料和其他类似病毒肺部感染的知识,经专家讨论,特制订以下专家意见,旨在指导临床处理。

一、诊断标准及临床分型

参照国家卫健委诊断标准第四版。应注意主要与下列感染及非感染性疾病鉴别。

1. 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS-CoV 等其他已知病毒性肺炎。

2. 肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等。

3. 非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等。

4. 患者在感染 2019-nCoV 的基础上并发的其他病毒感染。

二、孕期胸部放射性影像学检查

胸部影像学检查,尤其是 CT,对 2019-nCoV 病毒感染孕妇的病情评估具有重要的参考价值。

X 线检查与 CT 的原理基本相同,对胎儿的影响与检查时的孕周及暴露的辐射剂量相关。胚胎发育早期,大剂量暴露(>1 Gy)对胚胎是致命的,但诊断性影像检查的暴露剂量远远低于 1 Gy。在暴露辐射剂量<50 mGy 时,目前尚无造成胎儿畸形、生长受限或流产的报道 。

在孕 8~15 周时受到的辐射暴露对胎儿中枢神经的影响最大,有学者提示造成智力障碍的最小辐射阈值为 60~310 mGy,但临床上有记录的此类患者最低暴露剂量都在 610 mGy 之上。

根据美国放射协会和美国妇产科医师学院的数据,孕妇接受单次胸部 X 线检查,胎儿受到的照射剂量为 0.00 05~0.01 mGy,而接受胸部 CT 或 CT 肺动脉造影(0.1~10 mGy)时,胎儿受到的照射剂量为 0.01~0.66 mGy。CT 检查中静脉碘造影剂可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水,但动物研究表明,其没有致畸或致突变作用。理论上游离碘可能对胎儿甲状腺存在不良影响,但尚无人类研究证实。

因此,对于疑似 2019-nCoV 病毒感染或感染急性期孕妇,可使用 CT 或 X 线进行胸部检查。但谨慎起见,仅在可以给孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时,方可使用造影剂。此外建议孕妇在接受胸部 CT 检查前签署知情同意书并采取必要的腹部防护措施。

三、治疗

疑似及确诊病例均应在具备有效隔离及防护条件的定点医院隔离治疗。建议疑似病例应隔离治疗,确诊病例有条件时应收入负压病房,出现危重症时应立即转入重症监护病房带负压的隔离间进行加强治疗。有条件收治感染孕产妇的医院建议设立专用的负压隔离手术室和新生儿隔离病房。

(1)疑似病例

1、一般治疗:卧床休息,保证充足睡眠;保证充分热量摄入;维持水电解质平衡及内环境稳定。

2、抗病毒治疗:

① α-干扰素雾化吸入(成人每次 500 万 U,加入灭菌注射用水 2 ml,每日 2 次)。孕早期使用该药有阻碍胎儿生长发育风险,应充分告知 。② 洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次 2 粒,每日 2 次。洛匹那韦/利托那韦已用于妊娠合并人类免疫缺陷病毒治疗,资料显示其无明显致畸性,母乳中浓度很低。

3、病情监测:密切监测生命体征和氧饱和度等;动态进行动脉血气分析,复查胸部影像学;密切监测血常规、尿常规、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)及凝血功能。

4、寻找病原体:尽快完善病原学检测,以明确诊断。若病原学检测阴性(连续 2 次呼吸道病原核酸检测阴性,采样时间至少间隔 1 d),基本上可排除 2019-nCoV 感染肺炎,转出隔离病房诊治。若病原学检测阳性,即明确诊断 2019-nCoV 感染肺炎,按 2019-nCoV 感染肺炎临床分型诊治。

(2)确诊病例

1、普通型:

① 一般治疗、病情监测和抗病毒治疗与疑似病例相同。② 抗菌药物治疗:加强细菌学监测,有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。无明确继发细菌感染证据时,避免盲目或不恰当使用抗菌药物。必须使用抗菌药物时,尽量选择使用对胎儿影响小的抗菌药物。

2、重症和危重症患者处置:

① 妊娠合并 2019-nCoV 病毒性重症肺炎病情发展迅速,有可能导致母胎死亡。推荐在重症监护病房隔离收治后,组成多学科团队共同管理,孕妇尽量采取侧卧位。

② 抗生素联合使用:对于可疑或已证实继发细菌感染的 2019-nCoV 病毒感染孕妇,在抗病毒治疗的同时应尽早使用抗菌药物治疗。合理选择有效的抗生素,根据药敏结果调整抗生素 。伴有局部脓肿时,需同时充分引流。

③ 血压维持与液体管理:无休克的危重症患者应采取保守的液体管理措施 ;出现脓毒症休克时,行容量复苏、去甲肾上腺素维持平均动脉压 ≥ 60 mmHg(1mmHg=0.133 kpa)维持体内乳酸 <2 mmol/L。

④ 保障供氧:使孕产妇血氧饱和度 ≥0.95 ,合并低氧血症或休克患者立即给予氧疗 ,供氧方式可依据患者情况,给予面罩、高流量鼻导管氧疗或无创通气、有创机械通气等方式 ,近年来,临床上,有指征的采用体外膜肺氧合可降低肺部感染患者的死亡率,但孕期使用应注意防治相关并发症 。

⑤ 维持内环境稳定:出现水电解质和酸碱平衡严重紊乱以及严重脓毒症时可采取持续肾脏替代疗法。

⑥ 床旁超声监护:超声可以监测宫内胎儿情况,同时可用来评估危重患者心肺肾功能状况以及指导患者的容量复苏。

四、孕期与分娩期母儿管理

1. 孕期监护:疑似感染孕妇应单独隔离;确诊 2019-nCoV 感染肺炎的孕妇,有条件医疗机构应即刻收入负压隔离病房或者单独隔离,由多学科团队管理。所有医护人员在进入隔离病房前要穿戴防护服、N95 口罩、护目镜和手套。

目前尚无足够的数据来确定 2019-nCoV 感染孕妇对胎儿的影响。以往孕妇罹患病毒肺炎的结局显示早产、胎儿生长受限及围产儿死亡率增加。与没有肺炎的孕妇相比,患有肺炎的孕妇发生低出生体重儿、早产、胎儿生长受限和 5 min Apgar 评分<7 的风险均增加。2003 年我国香港报道了 10 例 SARS 孕妇,其中 4 例流产,值得重视。

对于有可能感染 2019-nCoV 的孕妇,建议根据孕周使用电子胎心监护、超声检查评估胎儿情况。目前,尚不确定 2019-nCoV 感染孕妇是否存在母胎垂直传播。

2. 分娩时机:2019-nCoV 感染不是终止妊娠的指征,终止妊娠时机宜个体化。

终止妊娠的指征取决于母亲的疾病状况、孕周、胎儿的宫内情况。在保障孕产妇安全前提下,应结合孕周考虑。有终止妊娠指征时,在治疗的同时可考虑积极终止妊娠。终止妊娠前如需促胎肺成熟,推荐使用地塞米松或倍他米松。

3. 分娩方式:有条件时建议分娩尽量在负压隔离病房进行。分娩方式选择依据产科指征,阴道分娩或剖宫产何种方式更安全尚无定论。区域性硬膜外麻醉或全麻均可用于 2019-nCoV 感染肺炎孕妇的分娩麻醉,对于已行气管插管的 2019-nCoV 感染孕妇,可采取气管插管全麻剖宫产。

4. 流产胚胎/胎儿及胎盘的处置:对 2019-nCoV 感染孕妇的流产胚胎/胎儿及胎盘,应按传染性疾病污物处理;当需要行胎盘组织样本检测时,按相关规定处置。

五、新生儿管理

2019-nCoV 感染孕妇分娩的新生儿应尽早断脐、尽早清洁,同时进行 2019-nCoV 感染的评估,转入隔离病房。

既往 SARS-CoV 感染孕妇的有限资料显示,母胎垂直传播几率小 。虽迄今为止尚未发现新生儿感染 2019-nCoV 病例,但病毒感染患者存在母胎垂直传播可能,故疑似或确诊 2019-nCoV 感染分娩的新生儿,产后需隔离 14 d,并密切观察有无 2019-nCoV 感染的临床表现。产妇与新生儿分开隔离,不可同处一室。

目前,尚不确定母乳中是否有 2019-nCoV 病毒,因此对于疑似或已确诊 2019-nCoV 病毒感染孕妇的新生儿,暂不推荐母乳喂养,但建议定期挤出乳汁,保证泌乳,直至排除或治愈 2019-nCoV 感染后才可行母乳喂养。

六、2019-nCoV 感染伴发热对母儿结局的影响

2019-nCoV 感染者常伴发热。

既往资料显示,孕早期发热可以导致胎儿神经管、心脏、肾脏等器官的结构畸形 。最近有作者对 80 321 例孕产妇资料进行分析,发现早孕期发热的比例为 10.8%,胎儿畸形发生率为 3.7%;并对资料完整的 77 344 例单胎活产婴儿随访 16~29 周,其中孕早期体温>38℃、持续时间 1~4 d 的 8 321 例孕妇,与孕早期未发热者相比,新生儿总体畸形风险 (OR = 0.99, 95%CI:0.88~1.12) 并没有增加,但新生儿眼、耳、面部、颈部畸形以及生殖道畸形的发生风险(OR)分别为 1.17(95%CI:0.79~1.12)、1.29(95%CI:0.78~2.12),神经系统、呼吸系统、泌尿系统畸形发生风险(OR)分别为 0.47(95% CI:0.21~1.08)、0.56(95%CI:0.23~1.29)、0.58(95%CI:0.35~0.99)。

孕期感染性发热可以增加婴幼儿多动症发生率,孕中期感染性发热患者婴幼儿自闭症发生率升高 2 倍。2019-nCoV 感染为新型发现一种病毒,孕期感染发热是否导致婴幼儿远期影响值得进一步探讨。

七、激素使用

根据 2019-nCoV 感染患者具体情况,其治疗方案建议酌情短期内(3~5 d)使用甲泼尼龙 1~2 mg/(kg·d)。甲泼尼龙孕期使用可被胎盘的 11β-羟基类固醇脱氢酶灭活,仅少量(10%)进入胎儿。

2019-nCoV 感染孕妇使用糖皮质激素对胎儿的影响值得进一步探讨。2003 年我国香港报道的 10 例 SARS 病例中,有 2 例使用高剂量糖皮质激素合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症的孕妇死亡 。另一项来自我国香港的研究表明,5 例中晚孕期孕妇接受了利巴韦林及糖皮质激素治疗,分娩的新生儿均未表现出先天异常。其中 3 例孕妇在出现呼吸道症状后立即终止妊娠,分娩新生儿出生体重与孕周相符;另 2 例感染后未终止妊娠,出现羊水过少及严重的胎儿生长受限 。

八、心理干预

妊娠妇女发生焦虑和抑郁风险增加,一旦感染或疑似感染 2019-nCoV 肺炎,可能会出现不同程度的精神症状,不利于母胎健康 。应及时评估包括焦虑、抑郁、睡眠状况、自杀意念及忧虑来源,并及时请精神科医生进行心理干预。

九、预防

孕产妇为病毒感染的高危人群,目前尚无效果确切的药物以及预防疫苗可用于预防 2019-nCoV,必须做好个人防护工作。

1. 妊娠期间始终保持良好的个人卫生习惯:孕产妇是病毒感染的高危人群,疾病流行期间自觉避免与他人近距离接触,减少参加大型活动、各种集会、聚餐等人多或密闭的地方,注意勤洗手、戴口罩。有发热、咳嗽等不适时及时就诊。

2. 积极了解相关知识:参加妊娠期间的各种形式(如网络教育课程)的宣传教育课程,了解病毒感染相关知识。

3. 有疑似症状者及时就医:有疑似症状者及时就医,按症处置。

十、2019-nCoV 疑似感染孕妇就诊流程

孕妇疑似感染新型冠状病毒(2019-nCoV)就诊流程见下图。

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致谢:本文经 宁波市妇女儿童医院妇产科副主任医师 林毅、天津市武清区人民医院妇产科副主任医师  赵天皎 专业审核

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