降钙素原这么高，竟然不是感染！

前言

降钙素原 (Procalcitonin，PCT) 是机体在全身炎症反应，尤其是细菌感染时释放的一种急性可溶性蛋白，是严重细菌感染和脓毒症的早期诊断标志物。PCT已被广泛应用于感染性疾病的诊断与病情动态监测。但是，PCT在新生儿早期具有生理性变化的特点，不宜仅仅根据血清PCT水平来判断新生儿是否存在感染，还需紧密结合临床和其他实验室指标。

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**案例经过
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患儿，男，19小时33分钟，10小时前无明显诱因出现恶心，伴呕吐，约3-4次，为奶汁及白色粘液，量不等，伴有鼻塞、吐沫，无凝视及尖叫，无抽搐发作，生后混合喂养，奶量约5-10ml，吸吮力可，排胎便1次，已排小便。体温36.7℃，脉搏126次/分钟，呼吸55次/分钟，血压78/36mmHg，头围33cm，胸围29cm，腹围30cm，身长49cm，体重2.92。神志清，精神、反应可，全身皮肤红润，前囟平软，口鼻周发绀，口中吐沫少许，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率律齐，心音有力，未闻及明显杂音。腹部稍膨隆，脐带未脱落，无渗出，腹软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。原始反射可引出，四肢肌张力正常。辅助检查见：心电图、血常规、肝功、肾功、白介素6（IL-6）、葡萄糖、电解质、凝血、C反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A(SAA)、尿、粪常规、血气分析等大致正常，PCT明显升高（15.869 ng/ml）。见图一。拟以"新生儿咽下综合征、新生儿感染"之诊断收住院，拟给予静脉营养、抗感染、营养心肌等对症支持治疗。

图一：患儿出院、入院时感染指标变化

案例分析

该患儿入院时PCT明显升高，有疑似感染症状（鼻塞、两肺呼吸音粗），但其它感染指标（WBC、CRP、IL-6、SAA）和体温均正常，因此，需要明确该患儿是否存在感染？是否需要进行抗感染治疗？

1、新生儿感染：新生儿感染由细菌、病毒或原虫等多种病原体引起，可发生在产前、产时或产后，由于新生儿天然免疫能力不够成熟，新生儿感染后临床表现多样，缺乏特异性，这给临床诊断和鉴别诊断带来困难[1]。该患儿部分指标和体征提示可能存在感染，但同时更多的证据并不支持感染。

2、PCT与新生儿感染：PCT是机体在全身炎症反应特别是细菌感染时释放的一种急性可溶性蛋白，是严重细菌感染和脓毒症的早期诊断标志物。PCT检测已广泛应用于感染性疾病的诊断与病情动态监测。关于PCT的生物学特性以及其临床应用，已有诸多资料介绍，本文不再赘述。但PCT在正常新生儿中存在生理性升高的现象。国外研究显示，新生儿48h内生理性升高幅度可达10--21ng/ml[2]，图二；而国内文献显示24h内生理性升高峰值可达 8--9 ng/mL[3]，图三。

图二：新生儿PCT参考范围的建立与验证[2]

图注：正方形代表每个检测值；粗线代表几何平均值；虚线代表最大值和最小值。

图三：新生儿生后PCT数值变化图[3]

3、IL-6与新生儿感染：IL-6是一种功能广泛的多效性细胞因子，参与炎症损伤过程，具有抗感染、刺激炎症细胞生长、促进细胞分化和加速细胞急性期蛋白合成的作用。IL-6在炎症级联反应中处于中心地位，当机体受到细菌或病毒产物刺激后，激活与炎症有关的多种基因表达，产生包括IL-6在内的多种炎症反应的因子，继而序贯激活血循环中的多形核粒细胞、单核细胞、组织巨噬细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞及血小板等，启动炎症反应。IL-6主要增加CRP和SAA两种急性期蛋白合成。IL-6在新生儿中无生理性升高的现象。因此，IL-6已被列为早期诊断成人和新生儿感染的有效指标[4]。

4、PCT与IL-6在新生儿感染中的比较：鉴于PCT在新生儿早期具有生理性升高的特点，而IL-6无此现象，因此，目前逐渐形成以下观点：

（1）PCT对新生儿严重侵袭性细菌感染仍具有较高的阴性预测值 (87%-100%)[5]，动态PCT浓度监测能够为病情监测、抗菌药物治疗提供更为精确可靠的指导。

（2）与PCT相比，IL-6在细菌感染后升高及达峰值时间早于PCT，且不存在生理性高峰期，可早期预测感染发生，其相关性优于PCT。当新生儿IL-6水平显著增高时，常提示机体存在感染，可作为新生儿感染早期诊断的灵敏指标[6]。

（3）专家共识建议对于新生儿感染，PCT应采用不同的截断值[7]。见表1。

表1 新生儿及儿童不同状态下血清降钙素原浓度的截断值（ug/L）[7]

5、基于以上，临床会诊时，我们检验科认为该患儿不应首先考虑感染，而应该在密切关注临床表现的基础上，监测PCT和IL-6的变化趋势。不建议直接使用抗生素治疗。入院后，该患儿症状减轻，体征平稳，PCT逐渐下降，IL-6水平未有升高，见图一，因此临床未使用抗生素，观察4天后出院。

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总结

与其他生物学标志物比较而言，血清 PCT对脓毒症及细菌感染具有更高的灵敏度和特异度，但对于新生儿，需要考虑PCT的生理变化特点。在应用血清PCT进行新生儿感染判断时，需紧密结合临床和其他实验室指标，以提高准确性。

动态监测PCT水平能为病情监测、抗菌药物治疗提供更为精确和可靠的指导。

参考文献

[1]薛辛东，杜立中，毛萌. 儿科学[M]．北京：人民卫生出版社，2010.8:125.

[2]Claudio Chiesa, Alessandra Panero, Naila Rossi,et al. Reliability of Procalcitonin Concentrations for the Diagnosis of Sepsis in critically Ill Neonates . Clinical Infectious Diseases 1998;26:664–72.

[3]刘云峰,童笑梅,郑方圆,等. 早产儿生后早期血清降钙素原生理变化规律的研究[J]. 中国当代儿科杂志,2013,15(02):81-84.

[4]徐美莲,杨长仪,陈涵强.白细胞介素-6在新生儿感染性疾病早期诊断中的研究进展[J].中国新生儿科杂志,2012,27(2):131-134.DOI:10.3969/j.issn.1673-6710.2012.02.020.

[5]Pontrelli G, De Crescenzo F,Buzzetti R,et al.Accuracy of serum procalcitonin for the diagnosis of sepsis in neonates and children with systemic inflammatory syndrome: a meta-analysis[J].BMC infect Dis.2017,17(1):302.

[6]彭蕾,朱艳萍.血清降钙素原和白细胞介素-6及高敏C反应蛋白对新生儿感染性疾病早期诊断价值的研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2018,32(4):408-410.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2018.04.030.

[7]祝益民,黄寒. 儿童感染性疾病降钙素原应用专家共识[J]. 实用休克杂志(中英文),2019,3(01):45-51.

作者：铜川市人民医院检验科  刘栋

编辑：伟