跌宕起伏的白细胞为哪般？

我觉得每一名检验工作者都像福尔摩斯，在日复一日的工作中，在浩瀚的检验数据里剥丝抽茧，用知识，智慧和观察力来推理，分析，解决一个又一个问题！

晚上九点半接到科里副主任陈平老师的电话说今天有个患者血常规白细胞一天内做了三次，次次不一样，相差还挺大，结果已发微信给我，看看有什么想法，于是我打开了微信图片：

原来是下午当班工作人员审核结果发现一病人白细胞1.9已到危急值水平，lis显示上次结果白细胞13.3，于是立即观察标本是否有凝块，检查后未发现异常，复查两次标本机测结果并手工复核，推片镜检结果与仪器分类结果也符合，排除了实验室仪器检验误差和人工操作失误。与临床沟通重新抽血复查，得出上述图三复查结果。

三张图片我翻来覆去的看呀看WBC13.3*10^9 -→1.9 *10^9  -→9.8*10^9

为什么短短11个小时白细胞变化如此之大？是张冠李戴抽错血了？感染？血液病？药物影响？

带着疑问我马上拨通了陈平老师的电话，我说这个人第二次结果异常是抽错血了吧？陈老师说与临床沟通了护士非常确定绝对没有抽错，已经认真核对了。并提出有没有可能是循环池的白细胞跑到边缘池？我感慨那也跑的有点多啊，白细胞都那么低了，正当我愁眉不展把三张图片翻来翻去的看了又看，注意到红细胞和血红蛋白结果：

第二次红细胞和血红蛋白都升高了，血液浓缩了？

再看病人从急诊科转到了肾内科，难道是做了血透？于是我马上打电话到肾内科询问该患者是否今日行血液透析，得到了肯定的答案，该患者今天确实做了血透，那第二次结果红细胞和血红蛋白的升高得到了合理的解答，但是为什么白细胞却急转直下？

带着疑问我开始查询病史及相关检查结果，患者女，68岁肌酐高9年，透析2年。此次因受凉后端坐呼吸，气促入院 ，稍有胸闷，无头痛，无咳嗽，无畏寒发热。入院，肌酐790umol/L↑↑，尿素18.39mmol/L↑↑，NT-BNP 27189↑↑↑pg/ml, PTH45.80pmol/L PCT,CRP正常,与当班护士沟通发现患者两点血透完毕返回病房出现畏寒，寒颤伴胸闷血压升高等症状，立即完善了血常规心电图，肌钙蛋白等检测，也就是WBC1.9是患者刚下血透抽的血，是血透引起的白细胞降低吗?

查阅资料文献，找到关于透析病人白细胞下降的以下几种可能：

1、使用以铜仿膜及醋酸纤维膜做透析器时，透析膜所含 OH ﹣基团能激活补体，引起白细胞在肺毛细血管积聚（肺内白细胞滞留）。

2、血液透析过程中白细胞的降低与透析膜的生物不相容性有关。膜的生物不相容性使透析开始后，细胞表面CD11b的表达迅速上升，而L-selectin则显著下降，使得粒细胞从血管内血流中轴向内皮靠近，并沿着内皮缓慢向前滚动，此时激活的粒细胞上高表达的CD11b与内皮上相应配体 ICAM-1发生牢固的结合，使粒细胞固定在内皮上，引起透析早期的粒细胞减少。

所以，透析病人白细胞的降低是一种假性降低，其本质是白细胞的在体内分布不均匀造成的，其总数并未降低。分布的改变就是:白细胞大多粘在外周血管壁上，故抽出来的血中白细胞就少了，化验结果显示白细胞降低。这种改变只是暂时的，在血透结束后半小时基本就恢复正常了。

与血透室沟通，患者透析所用的透析膜为聚醚砜膜，而并非铜仿膜及醋酸纤维膜。且近期患者没有使用引起白细胞减少的药物，病史及相关检测结果排除了血液，肿瘤方面疾病。

所以该患者白细胞减低的原因为分布的改变即白细胞大多粘在外周血管壁上，故抽出来的血中白细胞就少了，化验结果显示白细胞降低。且上述提出一般血透完半小时后能恢复正常。下午五点重抽血复查白细胞已恢复大致正常，结果如下：

4.27日血常规：

几经波折，终于找到白细胞过山车式下降的原因，经过积极的治疗患者WBC,BNP水平逐渐正常。经过这个病例我最大的体会就是作为一个检验工作者不能只埋头苦干，要走出科室多与临床沟通，不仅要有过硬的专业知识还要有发现问题的眼睛，解决问题的能力，不忽视任何一个小细节，踏实做好每一份待检标本！

知识拓展

外周血液白细胞起源于骨髓的造血干细胞在骨髓多种造血生长因子的调控下，最终分化、发育、成熟并释放到外周血液。白细胞包括粒细胞、淋巴细胞和单核细胞,其中粒细胞分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。

而中性粒细胞因胞核的分叶情况不同又分为中性分叶核粒细胞和中性杆状核粒细胞目前,对粒细胞的生成、分化、成熟和释放的动力学过程了解较明确，根据细胞动力学的原理,可将粒细胞分化、发育和成熟的过程划分为干细胞池、分裂池、成熟池、贮存池、循环池、边缘池。粒细胞贮存池的杆状核及分叶核粒细胞仅有约1/20 释放到外周血液中，大部分保存在贮存池内，以便不断地补充损耗及应激需要成熟粒细胞进入血液后约 50%运行于血循环之中,构成循环池，另有 50% 则附着于血管内壁而形成边缘池。

因此，白细胞计数结果仅反映了循环池的粒细胞数量变化。边缘池及循环池粒细胞之间保持着动态平衡，生理性、特别是病理性因素可打破这种平衡，导致白细胞计数结果呈大幅度波动，并影响各种类型白细胞的比例。

白细胞总数具有明显生理波动性，一般安静松弛时白细胞较低，活动和进食后较高；早晨较低，下午较高，一日之内可相差1倍。

降低多见于：

①病毒感染：重症肝炎、流行感冒、麻疹等；

②某些传染病：如伤寒、副伤寒、疟疾等；

③某些血液病如再生障碍性贫血、白细胞减少性白血病、粒细胞缺乏症；

④化学药品及放射损害如X线照射、镭照射、晚期砷中毒等；

⑤自身免役性疾病及脾功能亢进等。

⑥输液反应。

升高多见于 ：

①各种球菌引起的急性感染及化脓性炎症：中耳炎、扁桃体炎、阑尾炎、脓肿等；

②全身感染：肺炎、败血症、猩红热等；

③中毒：尿毒症、糖尿病酸中毒、汞中毒、铅中毒；

④急性出血、急性溶血、手术后；

⑤恶性肿瘤、粒细胞血液病；

⑥类白血病反应等。

参考文献：

1《实用透析手册》第15章血液透析即刻并发症。

2一例与透析相关的白细胞减少现象，作者项亚丽。

3《临床检验基础》第五版中性粒细胞减少原因及机制。

文章作者：刘杰

编辑：伟

查看更多