工作中遇到的巨幼细胞性贫血一例

前言

贫血是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC)及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考值下限的一种症状；红细胞参数（指数)自动分析仪的常规项目除了RBC和Hb外，还可以得到 MCV、MCH、MCHC、RDW和红细胞分布直方图 ( histogram of red cell volume distribution，HRD)的多种红细胞参数。根据RBC和Hb结合红细胞参数还可以对贫血做出形态学类型的评判，即小细胞低色素性常提示IDA、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血和部分异常血红蛋白病的可能；大细胞性贫血常见于MA（巨幼细胞性贫血）和一部分的MDS（骨髓增生异常综合征）、HA（溶血性贫血）和AA（再生障碍性贫血）[1]。

病例分析

患者男，81岁。

血常规：白细胞：5.06×109/L,  红细胞：2.81×1012/L ↓， 血红蛋白:121g/L，平均红细胞体积：121.0fl↑，平均血红蛋白含量：43.1pg↑，平均血红蛋白浓度：356g/L，平均红细胞分布宽度-SD：76.6fl ↑，平均红细胞分布宽度-CV：17.0% ↑，如图1：

（图1）

贫血检测：叶酸15.84ng/ml，维生素 B12<36.9pmol/L↓，如图2

（图2）

血清HCY（同型半胱氨酸含量）检测：

HCY>52.7906umol/L，如图3

（图3）

形态学特征

1.中性粒细胞核分叶过多，可见5叶及5叶以上核粒细胞比例增多，如图4~5

（图4）

（图5）

2、见嗜多色性红细胞，如图6

（图6）

3、可见H-J小体，如图7

（图7）

3、可见拖鞋形靶形红细胞，如图8

（图8）

诊断依据

1、有叶酸、维生素B12缺乏的病因及临床表现。

2、外周血呈大细胞（大于100fl）正色素性贫血，红细胞呈卵圆形。中性粒细胞出现巨形杆状核和核分叶过多，5叶者大于5%或6叶者大于1%。

3、骨髓呈典型的巨幼样改变，无其他病态造血表现；

4、血清叶酸和（或）维生素B12水平降低；血清叶酸测定（放免法）小于6.91nmol/L(小于3ng/ml);红细胞叶酸测定（放免法）小于或等于227nmol/L(小于50~100ng/ml)；维生素B12小于74pmol/L（小于100ng/ml）。

5、试验性治疗有效。叶酸或维生素B12治疗一周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或维生素B12缺乏。

综合以上证据，血常规呈现大细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多，HCY升高，VitB12生物参考区间低于下限，于是在报告单上备注：“大细胞性贫血，不除外巨幼细胞贫血”。

总结

巨幼细胞性贫血是由维生素B12或叶酸缺乏而影响细胞DNA代谢，骨髓中出现幼稚红细胞，粒细胞及巨核细胞伴有巨幼样变，发生髓内溶血引起的一种营养性贫血。该病起病隐匿，维生素B12缺乏者常需数月，临床一般表现为中度至重度贫血，如头晕、乏力、气短、心悸等，严重贫血者可有轻度黄疸,伴有白细胞数和血小板减少，偶有感染及出血倾向，且伴有腹胀、腹泻、便秘等胃肠道症状及足对称性麻木、感觉障碍、嗜睡、行走困难等神经系统症状[2]。Hcy为蛋氨基酸中间代谢产物，其在体内无法合成，仅来源于蛋氨酸分解代谢。在正常情况下机体血液内Hcy含量极低，由于MA患者体内缺乏维生素B2及叶酸，而这两者为Hcy再甲基化的辅酶，故可使Hcy在MA患者体内堆积，引发高Hcy 血症,当其水平达到一定程度后可能会产生兴奋性及神经毒性，损伤神经元细胞结构，对其正常功能造成破坏[3]。

由于血常规是一种常见的筛查项目，通过血常规筛查和血液涂片形态学复检，能发现许多巨幼细胞贫血。检验人员要充分利用这一工具，在帮助临床诊断、鉴别疾病的同时，准确、及时地提供临床诊断的宝贵资料。

参考资料

[1] 卢兴国主编；叶向军等副主编；董敖等编著. 贫血诊断学 [M]. 北京：人民卫生出版社, 2015.

[2] ASTUTI D. Monogenic diabetes syndromes: Locus-specific databases for Alstrom, Wolfram, and Thiamine-responsive megaloblastic anemia [J]. Human mutation, 2017, 38(7): 764-77.

[3] 陈先春, 刘娇, 杨小燕, et al. 血清同型半胱氨酸 乳酸脱氢酶及铁蛋白检测在巨幼细胞性贫血与骨髓增生异常综合征鉴别诊断中的应用价值 [J]. 实用医技杂志, 2021, 28(09): 1091-3.

作者：郑秀霞 福建省莆田市荔城区北高镇卫生院

编辑：熊熊