血小板输注无效的定义、机制及管理

输

注

血小板

血小板输注是预防和治疗因各种原因所导致血小板减少或功能异常而引发出血性疾病的重要手段之一。但部分需要接受血小板输注治疗的患者在连续2 次及以上接受足够剂量血小板输注后，出现临床出血症状未见改善、血小板计数未见明显增高等血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness, PTR）情况。本文中，结合我们的临床经验及文献检索，对血小板输注无效的定义、机制及管理进行概述。

血小板输注无效的定义

PTR临床上主要表现为出血症状无改善。实验室检测指标主要为血小板计数纠正增加指数（corrected count increment, CCI）和血小板恢复百分率（percent platelet recovery, PPR）[1]。

CCI=输注后PLT 增加数（×109）×体表面积（m2）/输注PLT 数（×1011），体表面积=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.01529。

PPR= PLT 增加数（×109）×全血容量（L）×100%/[输注PLT 数（×1011）×P]，全血容量=体表面积×2.5，P=2/3（输入的血小板约1/3 进入脾池，2/3 在血循环）。

输注血小板1 h 内的CCI<7.5 或输注20~24 h 的CCI<4.5；输注1 h 内的PPR≤30%或20~24 h的PPR≤20%，则可判定血小板输注无效。

小板输注无效的机制

免疫性因素

免疫性因素主要有人类白细胞抗原（human leukocyteantigen, HLA）的抗体、血小板同种抗原（human plateletantigen, HPA）的抗体、CD36 抗体、ABO 抗体、自身抗体、药物抗体、免疫复合物等。仅约1/3的PTR为免疫因素所致。免疫性PTR中绝大多数为HLA-Ⅰ类抗体，其余为HPA抗体或CD36抗体，更少见的是HLA-Ⅰ类抗体、HPA抗体、CD36抗体的联合[2–4]。

目前主要通过血清学交叉配型的方法进行相容性血小板输注，必要时通过基因型配型寻找匹配的血小板。

非免疫性因素

非免疫性PTR占据PTR的绝大部分原因。通常非免疫性PTR在血小板输注后10min-1h血小板计数会升高，但在输注后24h其计数会明显下降。主要的非免疫性因素包括：

1、感染、败血症或发热：

血小板与细菌、中性粒细胞、活化的内皮细胞相互作用，导致血小板生存时间缩短[5]。败血症时可因弥散性血管内凝血（DIC）或吞噬现象而导致血小板消耗增加[6,7]。

2、脾大

正常情况下，大约30%的血小板存在于脾脏的交换池，与血小板循环池保持平衡。重度脾大时，脾脏阻留约90%的血小板。因此，重度以上的脾大时，绝大多数的输注血小板将被阻留在脾脏[8]。

3、DIC

DIC时出现PTR主要是因为血小板消耗增加。

4、出血

出血时出现PTR主要是因为血小板丢失与止血消耗。

5、药物

药物性PTR是因为免疫和非免疫性机制导致药物诱导的血小板减少。

6、造血干细胞移植（HSCT）

HSCT发生PTR与肝静脉窦阻塞综合症（VOD）和移植物抗宿主病有关（GVHD）。

血小板输注无效的管理策略

在血小板输注后1h、24h上分别行血小板计数。若输注后1h血小板计数上升，输注后24h血小板计数恢复至输注前水平，考虑PTR以非免疫性因素为主。应针对相应的病因积极治疗，如治疗感染、停用可疑药物、治疗引起DIC的潜在病因。针对出血的治疗则主要包括继续输注血小板、应用氨甲环酸等抗纤溶制剂、应用重组活化FⅦ（rFVIIa）。

若输注后1h，输注后24h血小板计数均不升高，则考虑免疫性PTR。首先针对HLA抗原进行血小板配型，其配型方式主要包括HLA基因配型血小板、血清学交叉配型血小板、规避抗体对应抗原配型血小板，但若输注HLA基因配型血小板必须进行辐照，以灭活其中的淋巴细胞，以预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）。因抗HPA相对少见，可在HLA配型输注效果不佳时，再考虑进行血小板抗原（HPA）配型。

静注免疫球蛋白（IVIG）、利妥昔单抗、硼替佐米等治疗免疫性PTR效果有限，并不推荐常规应用。

总结

PTR往往是免疫与非免疫因素同时并存，寻找可能的原因并及时的纠正，在有效管理患者出血的同时，既减轻了患者的经济负担，又能节约宝贵的血液资源。

参考文献

1 Estcourt LJ, Birchall J, Allard S et al. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br. J. Haematol. 176(3), 365–394 (2017).

2 Vassallo RR. Recognition and management of antibodies to human platelet antigens in platelet  transfusion-refractory patients. Immunohematology 25(3), 119–124 (2009).

3 Pavenski K, Freedman J, Semple JW. HLA alloimmunization against platelet transfusions: pathophysiology,  significance, prevention and management. Tissue Antigens 79(4), 237–245 (2012).

4 Juskewitch JE, Norgan AP, De Goey SR et al. How do I … manage the platelet transfusion-refractory patient? Transfusion 57(12), 2828–2835 (2017).

5 Belizaire R, Makar RS. Non-Alloimmune Mechanisms of Thrombocytopenia and Refractoriness to Platelet  Transfusion. Transfus. Med. Rev. 34(4), 242–249 (2020).

6 Bogdonoff DL, Williams ME, Stone DJ. Thrombocytopenia in the critically ill patient. J. Crit. Care 5(3), 186–205 (1990).

7 George MR, Herman JH, Holdbrook T, Cui C, Vardhana HG, Behling EM. Platelet refractoriness in acquired hemophagocytic syndrome. Transfusion 51(11), 2319–2326 (2011).

8 Aster RH. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogenesis of ‘hypersplenic’  thrombocytopenia. J. Clin. Invest. 45(5), 645–657 (1966).

文章作者：陈湘磊  潍坊市益都中心医院血液科

编辑：伟