糖化血红蛋白检测在社区卫生服务中心糖尿病管理中的应用

经临床诊断为糖尿病并纳入社区慢性病管理的患者每年都在增加。糖化血红蛋白是反映糖尿病患者血糖达标的金标准，糖尿病并发症发生风险与糖化血红蛋白水平间关系密切，是全科医生在社区糖尿病管理中评价糖尿病患者控制血糖的重要临床指标。

1.糖尿病的广泛性和危害：

糖尿病是一组病因和发病机制尚未完全明了的内分泌代谢性疾病，目前发病率仅次于心脑血管疾病和肿瘤。根据世界卫生组织的数据，2005年有110万人死于糖尿病。糖尿病是造成失明，截肢和肾衰竭的主要原因。

根据中华医学会糖尿病分会的2007～2008年中国一项全国性研究显示，目前中国的糖尿病人数大约在9420万左右，糖尿病前期人群有1.48亿，而且正在以每年10％的速度增长。从发病区域上看，经济发达的大中城市糖尿病发病情况最为严重，北京、上海、广州等地的糖尿病发病率分别达到了8%、11%和6%。

据有关专家预计，中国糖尿病平均发病率将进一步提高。在大多数的发达国家，糖尿病是死亡的四大原因之一。糖尿病人心血管疾病死亡的风险是非糖尿病病人的三倍。糖尿病的并发症，如失明，肾衰和心脏病，给医疗卫生事业带来巨大的负担（占了国家医疗预算的5%-10%）。

2.关于糖尿病指标的研究（血糖与糖化血红蛋白）

目前，采用瞬时血糖水平确定糖尿病切点和定义糖尿病遭受质疑和挑战。对于传统糖尿病诊断切点定义的争论点在于，糖尿病是一种慢性高血糖状态，急性血糖(空腹血糖和负荷后血糖)水平是否能够客观地反映这种状态仍有待商榷。

不少依据目前糖尿病诊断切点而被诊断为糖尿病的患者，HbA1c在正常范围内。另有一些患者在未经干预的情况下，再次复查的空腹和OGTT2h血糖水平均降至非糖尿病水平，在对糖尿病前期判断时，这种现象也存在，主要由以下几方面原因导致：

①血糖水平存在生理性日内和日间波动性，血糖检测方法之间存在差异。

②仪器检测结果和参考方法存在显著偏倚，从而导致对12%以上的患者做出错误的糖耐量分类。

③血糖标本处理时的偏差也是血糖监测结果变异的重要原因。

④OGTT试验准备不当，也可以导致试验结果出现偏差。

由于血糖容易受到多种因素干扰，故而急性指标在用于诊断糖尿病时会导致假阴性率和假阳性率增高，从而一方面使无糖尿病者被错误地打上“糖尿病”的标签，另一方面则使罹患糖尿病者错过了早期治疗的机会。

最新公布的ADA 2015糖尿病诊疗指南推荐：

（1）糖化血红蛋白作为糖尿病筛查及诊断的重要指标；

（2）对于符合治疗目标且血糖水平稳定者，糖化血红蛋白检测次数应为每年2次或2次以上；

（3）对更改治疗方案或血糖控制未达目标者，糖化血红蛋白检测次数应为每3个月1次；

（4）应用即时糖化血红蛋白检测有助于及时更改治疗方案。

由以上分析可知，在对糖尿病的筛查中可使用糖化血红蛋白测定，对于所有初始评估或诊断为糖尿病的患者，应予以糖化血红蛋白常规监测。另外，糖化血红蛋白监测除了用于糖尿病初步筛查、诊断与评估阶段，在后续临床治疗中也作为重要观察指标对治疗措施起到重要指导。

因此糖化血红蛋白测定在社区糖尿病管理中具有重要的地位。有助于全科为患者制定合理的治疗方案，也有助于患者更好的了解自身血糖控制情况，积极参与到糖尿病管理中来，提高治疗的依从性。从而使血糖得到更好的控制，最终达到减少糖尿病并发症发生的目的。

3.主张糖化血红蛋白诊断糖尿病的理由

① 与血糖这种急性指标相比，HbA1c是一项反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病的定义，用HbA1c诊断糖尿病可使糖尿病诊断切点和控制目标的评价方法一致；

②与检测血糖水平的方法相比，标准化HbA1c检测方法的批间和批内变异系数均较小，稳定性和精确度更高；

③HbA1c的个体内变异率（日间差<2%）明显低于空腹血糖（日间差为12%~15%）；

④ HbA1c浓度在采血后保持相对稳定，而静脉血的血糖浓度在采血后，随留置时间的延长而逐渐下降；

⑤与OGTT试验相比，检测HbA1c更为便捷，无须受试者空腹，试验结果受到的干扰因素更少。实际上，基层医院很少开展或很难进行标准OGTT试验，使OGTT试验2小时血糖的诊断切点形同虚设。

⑥HbA1c目前已广泛被用于糖尿病的管理和治疗方案的调整。

⑦糖化血红蛋白才是糖尿病诊断的金标准：

美国糖尿病协会（ADA）1993年年度会议上报告了糖尿病控制和并发症实验（DCCT）结果提出：加强治疗，使HbA1c尽可能接近正常[<7%],可以降低下列疾病的发展或进程：视网膜疾病：降低；76%肾病降低56%；神经病变：降低60%。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）经过10年的研究发现：

改善血糖控制可以降低2型糖尿的并发症的发生率；良好HbA1c的控制（HbA1c<7%）可以使微血管并发症降低25%；降低血压，可以明显降低心血管并发症的发生率。

糖化血红蛋白HbA1c是反映血液中葡萄糖水平的一个中长期指标，2002年美国糖尿病协会已将其作为糖尿病血糖控制的金标准。

2006年国际糖尿病联盟（IDF）推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准”。

美国糖尿病协会（ADA）2005年建议：对于达到治疗效果的病人（或血糖控制平稳的病人），每年至少检测两次糖化血红蛋白；对于改变治疗方式或没有达到血糖控制要求的病人，每年需要检测4次糖化血红蛋白。

2009年，美国糖尿病学会（ADA）正式将糖化血红蛋白（HbA1C）作为糖尿病诊断的首选指标。

2010年，欧洲糖尿病学会、日本糖尿病学会、世界糖尿病联盟等国际权威机构，紧随美国糖尿病学会（ADA）的步伐，正式将糖化血红蛋白（HbA1C）作为糖尿病的诊断指标。

2010年3月，中华医学会糖尿病分会正式启动中国的糖化血红蛋白教育普及计划和中国的糖化血红蛋白标准化计划。

2011年1月，WHO（世界卫生组织）正式将糖化血红蛋白（HbA1C）确定为糖尿病的辅助诊断指标

糖化血红蛋白临床意义：用于临床糖尿病的筛选、诊断、血糖控制、疗效考核等。

4.临床应用

①评价血糖的总体控制情况:糖化血红蛋白与血糖的控制情况:

4%～6%：血糖控制正常。

6%～7%：血糖控制比较理想。

7%～8%：血糖控制一般。

8%～9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。

>9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

②有助于糖尿病慢性并发症的认识,随着糖化血红蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并发症降低越明显，糖尿病患者经强化治疗后糖化血红蛋白水平可以显著降低，各种并发症风险也明显减少。定期监测糖化血红蛋白具有非常重要的意义，有助于帮助患者改善血糖控制水平，促进患者的血糖达标，从而减少并发症的发病率，从根本上改善糖尿病患者的生活质量。

③可用于指导对血糖的调整，检验治疗方案是否有效,糖化血红蛋白＜7.3%时，餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响较大；当在7.3%—8.4%时，空腹和餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响差不多；当＞8.5%时空腹血糖所扮演的角色更重要。因此，糖化血红蛋白水平很高者需要更好的控制空腹血糖水平。

所以，糖化血红蛋白在＜7.3%时要更多干预餐后血糖，减少低血糖反应；7.3%—8.4%时要兼顾空腹和餐后血糖，＞8.5%时侧重改善空腹血糖。

另外，由于糖化血红蛋白反映的是一段时间的平均水平，如某糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白均在6％-7％，而最近大于8％，这表明以往的治疗方案已不能较好的控制血糖，需重新调整治疗方案。

④区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义

在应激状态下血糖增高，但糖化血红蛋白却不增高。妊娠糖尿病仅检测血糖是不够的，将糖化血红蛋白控制在＜8%，对避免巨大胎儿、死胎、畸胎、子痫前期有重要意义，故HbA1c是妊娠糖尿病控制的重要参数。

因此，作为医务人员必须加强对糖化血红蛋白知识的学习，并认识到其对糖尿病患者的重要性。在临床工作中可以用糖化血红蛋白筛查糖尿病，在诊断糖尿病时常规检测糖化血红蛋白非常有必要，对糖耐量异常患者尤为重要。

糖化血红蛋白测定在社区糖尿病管理中评价血糖控制率更科学准确。糖尿病是临床常见内分泌疾病，对患者的身体健康产生严重威胁。就当前而言，有相当一部分糖尿病患者对糖尿病的相关知识缺乏了解，遵医行为差，导致血糖控制水平受到影响，对糖尿病患者的预后产生不利影响。对糖尿病患者实施社区管理，不仅能够有效实施健康宣教，而且能为其实施用药指导与糖化血红蛋白指标监测，改善遵医行为，进而提升血糖控制水平。

作者：郭素玲 乐从社区卫生服务中心

编辑：熊熊