毒蛇咬伤导致血栓弹力图异常的案例分析一例

前言

毒蛇咬伤后会导致人体的血液循环出现一系列的病理性或生理性改变，本文谈论了一例患者因毒蛇咬伤后，其血栓弹力图，凝血结果出现异常变化的过程案例。血栓弹力图（TEG）是反应血液凝固动态变化，能够全面反应患者从凝血到纤溶的整个过程中血小板、凝血因子、纤维蛋白、纤溶系统和其他细胞成分之间相互作用，以指导临床治疗。

案例经过

患者女，52岁，务农。在急诊科入院前抽血做弹力图，血常规、凝血、离子等急诊检验项目。其中血栓弹力图结果为一条直线,其中R值＞120.2min（附下图）。弹力图的结果异常，立即联系急诊科医生询问相关情况，沟通得知患者是毒蛇咬伤而入院。

案例分析

患者自述是竹叶青蛇咬伤。弹力图的结果非常异常，已经排除标本不及格及仪器故障（仪器质控结果在控），收治在急诊科时做血常规、凝血六项、血栓弹力图、急诊离子等检查。结合了急诊凝血结果：APTT为54s，DD3.75微克/毫升，其中PT,TT,PT-INR,Fbg的结果做不出。患者血常规结果：血小板:59x10*9/L，其他生化检查血糖8.03mmol/L,尿酸462mmol/L，BNP448.2mmol/L，钾离子3.4mmol/L,尿WBC1+,尿RBC1+。值得注意的是：凝血结果大部分做不出， APTT结果延长，结合弹力图R值＞120S，说明患者血液呈现低凝状态。

为此我们先了解TEG检测相关参数及临床意义：

（1）R反应时间也是凝血活酶生成时间，即血样开始检测到初始血凝块形成所需的时间，因凝血因子缺乏或者存在抗凝剂时延长，高凝状态时缩短。

（2）K凝血酶形成时间，即初始血凝块形成至血凝块达到一定程度（MA振幅20mm）所需时间。

（3）α角，纤维蛋白凝块形成及加固的速率，K和α角反应纤维蛋白原水平和部分血小板功能，但是α角比K值更直观。

（4）MA:最大振幅，反应凝块最大强度或者硬度，主要取决于血小板数量或分功能状态。

（5）CI：综合凝血指数，以R、K、α和MA值为基础来描述总体凝血状态：CI＞+3为高凝，＜-3为低凝。

（6）Ly30：测量在 MA 值确定后30min时振幅占MA 的百分率，反映纤溶指标。

患者自述竹叶青蛇咬伤，根据国家卫健委颁发的常见动物致伤诊疗规范/蛇咬伤诊疗规范（2021版），竹叶青蛇属于血液毒型，其蛇毒蛋白直接或者间接作用与血管壁，破坏血管壁有关结果，诱导组胺，5-羟色胺等释放，直接损坏毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集而导致出血。此类蛇毒也会引起弥漫性内管内凝血（DIC）,或者类DIC反应。这种凝血功能障碍统称为蛇毒诱发消耗性凝血病（VICC）。

其中血栓弹力图的R（反应时间参考范围 5-10min）就是从开始凝血到最初的血块形成，这个值反映了凝血因子功能是否正常。R值延长提示启动凝血的时间变长，反映凝血因子的综合功能减弱。如果没用药说明体内缺凝血因子。如果用了药，比如肝素，R值延长甚至做不出。患者抽血做检验时，其血液是处于蛇毒在机体发作阶段，即低凝期。所以血栓弹力图结果显示一条直线。再看凝血六项的结果，Fbg值太低，凝血仪器提示凝固曲线错误，阶梯曲线，即因为血液纤维蛋白数值太低，低于仪器的线性范围，所以显示星号。综上检验结果符合患者毒蛇咬伤的临床诊断。

案例总结

毒蛇咬伤则是由毒液从伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。由于毒蛇咬伤发病急骤，病情发展迅速，若得不到及时正确的救治，蛇毒可迅速在体内扩散而影响机体多器官功能，导致机体代谢紊乱、多器官功能衰竭，甚至死亡。TEG能反映凝血过程中血小板与凝血因子的相互作用，展现凝血发生、发展的全过程。对于毒蛇咬伤患者的TEG绝大多数呈现为低凝图像，对判断病情，预后及指导临床治疗有重要价值（1）。另外TEG在外伤、输血急、重症领域也有广泛应用前景。在《创伤性出血患者血液管理专家共识(2022年版)》、《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》和《创伤性高凝血症诊疗中国专家共识》中都有提及。

参考文献

〖1〗郭笑如，吴定昌，郑艳斌。毒蛇咬伤患者弹力图检测的临床意义〖J〗血栓与止血学，2014，20（1）:35-36

☆本文是作者日常工作遇到的疑难案例分析。

作者：黄浩培（广东省阳山县人民医院检验科）

编辑：阿毛